取消门诊输液为大势所趋，全国性的一统，指日可待？
年8月，当安徽省卫生计生委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，列出了包括感冒发烧、慢性咽炎、小儿腹泻等53种常见病不需要输液名单时，笔者曾在《健康报》等媒体发表评论“严控输液，抗菌药滥用会减少吗”和“不输液，你还会看病吗”等。其中断言：“安徽的这一举措，必将给全国带来示范和推动效应。相信离开我们也为期不远。”医院和医生同行不以为然，认为离我们太远，是小题大做，杞人忧天。更有要看安徽如何收场的。
然而，时隔一年，安徽省卫生计生委以数据说话，让外界看到了令人信服的成效。继而，江苏省、浙江省和江西省、湖医院紧随其后，正逐步取消门诊输液。相信，大势所趋，全国性的一统，指日可待。
年底前，医院全面停止门诊患者静脉输液。
以江苏省为例，年11月2日，江苏省卫生计生委《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知（苏卫办医政〔〕23号）》，明确提出：年7月1日起，医院（医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；到年底前，医院（医院）全面停止门诊患者静脉输液。一时舆论哗然，医院则措手不及，慌了手脚。现在离规定时限越来越近，有关部门正紧锣密鼓，安排布置，强势推进，医疗机构则如临大敌，各种应对，但也不免左右观望。
为什么要这样做？道理其实很简单，就是要严格控制抗菌药物的滥用，严格控制过度输液，严格控制就医费用，让医院和医生全心全意为病人服务，规范行医，一切都回归到“合理检查，合理用药，合理治疗”上来，心无旁骛地做一个纯粹的医生。
“能吃药不打针，能打针不输液”的当年
记得我年刚做医生时，输液并不是最常见的治疗方式。多的是吃药和肌肉注射。尤以吃药为最主要的治病方法（即使在城市里享受公费医疗的人不少，但也是这么做的。虽然可供选择的药品并不多，但因为合理用药，为数不多的药，也解决了全民的基本医疗），只有重病号才输液。很多时候，医生根据病情给患者开出输液处方，患者还要和医生商量看能不能不输液，吃药试试。医生们都奉行“能吃药不打针，能打针不输液”，这个医学的最基本原则。在学校老师是这么教的，在实际工作中也是这么做的，患者也是这么接受的。纸质药袋和反复使用的玻璃注射器是我最深的记忆。
然而，到了上世纪90年代，市场经济波澜壮阔，医疗事业在国家“给政策”的作用下被逼向市场化道路；随着人们的生活水平提高，生活节奏的加快，药物品种的日新月异，越来越多的患者开始向医生要求，希望用好一点的药，好得快的治疗方法。一个有求，另外一个也有求，虽然所求不同，但医患双方一拍即合，各取所需。也就是从那个时候起，“能吃药不打针，能打针不输液”逐渐被“输液好得快”取代。还有那“万能”和“保险”的抗菌药物，成了医生手中的“王牌”，病人眼中治病的“法宝”。
如今，做个纯粹的医生太难
其实，一个纯粹的医生在治病救人时，从来都是遵守“对症下药”的原则，有的放矢，不会有其它杂念。中医在“望闻问切”中找到症结，西医在“视触叩听”中发现端倪，明确诊断后选择针对性的药物和治疗方法，再根据病情的轻重缓急，选择口服、肌肉注射或静脉输注等不同的给药途径。在选择药物时，遵循的是“安全、有效、简便、经济”的合理用药原则——既要权衡患者应用药物所获得的收益，又会考虑用药后对患者可能造成的伤害；既要考虑药物的疗效与治疗疾病的需要，又要顾及患者的经济承受能力及保护卫生资源与生态环境。使社会和患者都获得最佳效益。
可是，近30年来，“以药养医”体制的实行，医院在市场经济的道路上越走越远，离医学的本质也越来越远，公益成了文字游戏，病人的利益，公众的健康等，不再是第一追求，输液和过度用药成了创收和生存的抓手，医生都被绑在了创收和与经济密切挂钩的时代列车上，与之同呼吸，共命运，共存亡。心无杂念地做一个纯粹的医生几乎成为了一种奢望，成为了每个医生心中最柔软处隐隐的痛。医生不是不肯或不愿成为一个纯粹的医生，或者丧失了做一个纯粹医生的能力，而是谁都想，谁都难，谁都无能为力，只能望洋兴叹，因为现实的医疗环境，已经失去了做纯粹医生的基础和条件。如果做一个纯粹的医生，你将无法获得生存的经济基础，你将被时代抛弃。从某种意义上看，可以毫不夸张地说，现在的绝大多数医生是处在医生不像医生，商人不是商人的尴尬的“医商”位置。
泛滥的输液、滥用的抗菌药物，以及过度检查等，反映的是同一个字，即“利”，医院和医生的生存危机。见利忘义，唯利是图，必遭人人唾弃，当然也包括医生。直面现实，治理和改革才是硬道理，以致就有了一个又一个的红头文件，一年又一年的专项整治到长效管理。这次全国性的“进一步加强抗菌药物临床应用管理工作”和江苏省等加大抗菌药物静脉使用管理，逐步全面停止门诊患者静脉输液和输注抗菌药物，是一次壮士断臂，意在釜底抽薪，是铁腕强制让大家走出不合理用药，尤其是滥用抗菌药物和滥输液的误区。是不折不扣的为民利民爱民之举，可能短时间内会有这样那样的不理解和阻力，但我相信，一段时间以后将为社会和民众广泛接受，并将成为大家的自觉行动。
全面停止门诊患者静脉输液和输注抗菌药物仅仅是个开头，相信，未来将会向更多的领域开刀，大刀阔斧，高歌猛进，成果赫赫。如此，群众满意，社会满意，政府满意，当然医务人员也满意；如此，我们也将迎来一个做纯粹医生的灿烂美好的时代。但是，“君子爱财，取之有道”，这道决定了财的取向，在没有包括对医务人员经济补偿和生活保障等各种配套措施的联动和及时跟进到位的时候，能达到应有的效果吗？医院和医生在被堵死输液这条道以后，会不会按下葫芦浮起瓢？
作者：陈卫春
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不需要输液的53种病盘点
为规范医疗行为，提高治疗效果，安徽省卫生计生委18日发出通知，要求该省医疗机构遵循“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射”的用药原则，加强对医师培训和指导，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等)，以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。
经过广泛征求意见，安徽确定了部分无需输液治疗的常见病、多发病。昨天，这“不需要输液的53种疾病”的清单，在微博上热传。有网友说，这是一份官方发布的清单，比较严谨，有参考的价值，值得收藏一份。
内科
1上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎
2急性气管支气管炎，体温38℃以下
3支气管扩张无急性炎症者
4支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期
5肺结核(播散型肺结核除外)
6间质性肺疾病无明显呼吸窘迫
7慢性阻塞性肺疾病缓解期
8无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹
9高血压亚急症
10慢性浅表性胃炎
11无水、电解质紊乱的非感染性腹泻
12单纯幽门螺旋杆菌感染
13轻度结肠炎
14无并发症的消化性溃疡
15具有明确病因的轻度肝功能损害
16多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病
17急性膀胱炎
18无合并症的自发性气胸
19单纯的房早、室早
20无急性并发症的内分泌代谢疾病
21无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛
22癫痫(癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外)
23无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防(脑血管疾病的非急性期)
24无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿
解读1：细菌引发炎症，抗生素才有用
专家表示，出现炎症的刺激因素有4大类：生物的(细菌、病毒、寄生虫)因素，物理的，化学的以及免疫过度的因素。
带“炎”的病中只有由细菌引起的那些，用敏感的抗生素才会有效。像感冒、腮腺炎等都是由病毒引起的，使用抗生素起不到效果。由物理、化学因素的刺激所致的炎症，比如咽炎，有时是讲话过多、麻辣烫饮食等引起的，一般也不需要使用抗生素。
外科
1体表肿块切除术后
2轻症体表感染(无发热，血象正常)
3轻度软组织挫伤
4小型体表清创术后
5浅静脉炎
6老年性骨关节炎
7非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症
8闭合性非手术治疗的四肢骨折
9慢性劳损性疾病
10慢性膀胱炎
11慢性前列腺炎
12前列腺增生
13无合并症的肾结石
14精囊炎
15急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者
16急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎
17急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎
18急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎
解读2：外科是抗生素的重灾区
据报道称，外科科室成为抗生素的重灾区，有数据显示，我国住院患者抗生素的使用率达到了97%。医院副院长、肛肠外科专家樊志敏介绍，对于体表一些小肿块的切除，如果患者的身体状况，及体表没有出现明显的红肿热痛及体表感染(如无发热，血象正常)，术后是可以不用输液的。
当然，从外科手术的角度，也要辩证地看待输液，“比如一些人本身抗感染能力较弱，可能仍然需要合理使用抗生素。”
妇科
1慢性盆腔炎
2慢性子宫颈炎
3无症状的子宫肌瘤
4前庭大腺囊肿
5阴道炎、外阴炎
6原发性痛经
7不合并贫血月经不调
解读3：抗生素可能破坏“微生态”
“慢性盆腔炎，慢性子宫颈炎，治疗上的确不需要使用抗生素。”南京市妇幼保健院妇科主任吴江平告诉记者，只有急性炎症发作，才需要抗生素，医院根据细菌培养和药敏试验选用药物。另外，即便是需要用药，口服和打针就够了。
吴江平主任告诉记者，在一些小诊所和不规范的医疗机构，阴道炎等妇科炎症，滥用抗生素比较普遍。女性阴道内部环境同时寄存着多种菌群，菌群之间相互抑制，从而维持内环境酸碱度平衡，保持健康。一旦体内摄入过量抗生素，就会破坏阴道的微生态环境。如，当乳酸杆菌活性被抑制，外来致病菌就会大肆繁殖，反而会导致阴道炎症的产生。
儿科
1上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。
2儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。
3毛细支气管炎：轻度喘息者。
4手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。
解读4：抗生素有时会帮倒忙
在我国，儿科是抗生素滥用的重灾区。据年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。在这份清单上，儿科也有几种情况不需要输液：如上呼吸道感染，小儿腹泻病，毛细支气管炎，手足口病或疱疹性咽峡炎。
医院儿科主任廖东幸告诉记者，这几种疾病，严格说，的确都可以不用抗生素。小儿如果是单纯的上呼吸道感染，发热低于38℃，孩子精神状态也不错，家长也就不需担心。另外，马上到了秋天，“轮状病毒”也活跃。秋季腹泻和感冒一样，是自限性的疾病，用抗生素反而是会导致肠道菌群的失调。
毛细支气管炎，虽然病中也带着一个“炎”字，但它主要是由呼吸道合胞病毒感染所导致的，不需要使用抗菌药物。这种疾病的临床症状像肺炎，但以“喘憋”为主，此病80%发生在1岁以内，多数是6个月以下的小宝宝。医院可以做呼吸道分泌物的抗原检测，很快就明确是否是病毒感染。
但是专家也坦言，“儿科疾病的一大特点就是，病情的进展很快，对于一些混合感染的小宝宝，有的时候医生也会让患儿输液，主要是是怕其发展为肺炎，这也是本着为患者负责的态度，希望家长理解。”
追问：江苏如何控输液？
在年，江苏省卫生厅就发布了号称“史上最严格”的抗生素管理规范，医院、医院抗菌药物品种一般分别控制在50种、35种以内。
年8月1日，卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》开始实施。根据规定，医生开处方使用抗生素时，必须根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者才能应用抗菌药物。而缺乏细菌及病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，都不能应用抗菌药物。
该《办法》明确规定，医疗机构违规使用抗菌药物，卫生行政部门可根据情节轻重处以三万元以下罚款。另外，医生违规使用抗菌药物将被取消6个月到一年的处方权，情节严重者将被吊销执业许可证。
为什么提倡药物“口服优先”？
口服为什么要优先呢？口服药物是一个较安全的过程。在胃肠道里，有胃酸，肠液，有各种消化酶，不仅使食物消化成小分子，也能使一些有毒的物质分解，使很多细菌被破坏。在吸收入血之后，还要通过肝脏，才能分布到全身。人们早已知道，肝脏是人体内的一个解毒器官。一旦误吃了毒物，由于吸收有一时间过程，及时发现还可补救，即用灌肠、致吐等方式，让毒物排出体外。
提醒：抗生素使用“三不”“三问”
专家提醒广大市民在抗生素的使用中，要记得“三不”：一、不自行购买。抗生素是处方药，要凭医生处方购买；二、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的。90%的感冒是病毒引起的，抗生素对病毒无能为力；三、不随意停药。一旦医生认为需要使用抗生素，病人就要严格按照医嘱服药，保持药物在身体里的足够浓度，完成足够的疗程，以免制造出抗药性细菌让其伺机再起。
当医生开出的处方中含有抗生素时，要做到“三问”：一、询问自己的疾病是否是细菌感染，是不是必须应用抗生素才能治疗；二、经诊断需要使用抗生素治疗时，应询问医生正确的用药方法；三、在取药时询问药师，服药时需注意什么。
来源:新华报业网-扬子晚报
