讨论除一项研究对日本北陆地区11个中心共例患者进行调查[12]外，既往对慢性咳嗽的病因调查均为单中心研究。因为入组数目及地区代表性有限，我们并未对潜在的地区差异进行分析。据我们所知，这是首次前瞻性、多中心、使用统一方案、对来自各种地理及气候特点区域的众多患者进行的研究。在既往的研究方法的基础上[1，3，9]，我们进一步作改良以保证对中国慢性咳嗽调查结果的可靠性。基于这点，我们在考虑不常见病因前首先重点评估常见病因的可能性。因此，基本检查包括胸部影像学、用力肺活量测试、支气管激发试验、诱导痰以及SPT。当针对病因治疗无效后仍未能确定病因，我们进一步完善后续检查。使用本研究方案，我们在90%以上的慢性咳嗽患者中找出病因。不明原因咳嗽所占比例低于10%。在既往研究中，不明原因咳嗽的比例为0%～26%[7，8]。我们尚不清楚这是否为单一病因或错误将未知病因纳入。今后某些不明原因咳嗽的病例可能会被归纳至新的一类型中，或仍未能找出原因。AC也是慢性咳嗽的重要病因。不同于欧美地区的研究结果[18]，我们发现中国GERD的比例较小。本研究表明，EB为中国所有地区慢性咳嗽的最常见病因之一。我们认为若干因素可导致与既往结果的差异。若未进行诱导痰测试则EB的诊断不能确立，或可能因其对皮质类固醇激素反应较好而被归入哮喘中。在某些研究中[9，19]，仅有部分患者接受诱导痰测试，而部分患者的EB诊断则被低估。这有助于解释在既往研究中为何华东和华北地区的EB发病率较低[15]。日本首先报道了AC的定义，其患者的干咳对支气管舒张剂治疗不敏感，诱导痰中嗜酸性粒细胞增多，甚至存在特应性表现[20]。使用日本的诊断标准[21]，多数患者EB与AC诊断难以分清。其实AC患者多半痰液嗜酸性粒细胞增高[22，23]。我们注意到，因排除了诱导痰有显著嗜酸性粒细胞者，中国与日本对AC的定义并非一致。故AC与EB在本研究中并没有被重复诊断。虽然目前AC的定义仍有争议，其发病机制仍不甚明确。而我们曾在实践中遇到过不少有特应性的患者(13.24%)，其无AHR，痰中无嗜酸性粒细胞增高，也无鼻炎或鼻窦炎表现，且皮质类固醇激素和(或)抗组胺类药物治疗有效。诊断不能确定为CVA、EB或UACS。鉴于其特应性体质且皮质类固醇激素和(或)抗组胺类药物治疗有效，我们对该类患者诊为AC。欧美地区仍无AC这一概念。据推断，西方国家对那些无UACS临床或影像学特征但第一代抗组胺类药物或皮质类固醇激素治疗有效者诊为隐匿性UACS(鼻后滴漏综合征)或哮喘，而非AC[8]。在本研究中，UACS最常见的表现包括过敏性鼻炎，其次为非过敏性鼻炎以及鼻窦炎。这一发现与Pratter等[8]的报道相似。在Irwin等[6]进行的另一项研究中，鼻—鼻窦炎为UACS最常见的病因(39%)。我们还发现，在存在双重病因的患者中UACS占85%的病例。以上结果表明存在多种病因患者中诊断上气道疾病的重要性。因鼻与肺相通，上气道炎症可引起下气道炎症。在本研究中UACS中性粒细胞比例接近60%，提示上下气道相互影响的情况在慢性咳嗽中也可存在。与日本的报道[12]相似，本研究中GERC诊断并非多见，其可能与中国[24]GERD的发病率低于英国[25]及美国[26]有关。与西方人以高脂、高蛋白、高热量饮食为主相反，中国人一般以高纤维、谷物以及蔬菜含量食物为主。曾有研究报道高纤维饮食可降低咳嗽的发生风险[27]。此外，欧美国家以肥胖这一咳嗽及胃食管反流症状的危险因素更为多见[28]。以上所有因素均可导致不同种族及地区之间GERC患病率的巨大差异。此外，本研究表明GERC患者的咳嗽持续时间最久，提示与其他病因相比其很容易被误诊或漏诊。中国的气候差异极度显著。不同地区经度、纬度、海拔存在巨大差异，气候不一，且湿度沿北方至南方递增。然而，本研究并未发现常见病因的地区差异。不同地区似乎只与慢性咳嗽的病因谱呈弱相关。既往多数流行病学调查如ECRHS(欧洲社区呼吸健康调研)[29，30]及其他研究[31]并未评估咳嗽的季节差异性。本研究中，慢性咳嗽常见病因不存在季节性差异的这一事实，与患者自报的季节性咳嗽患病率介于15.0%～23.3%间这一结果一致。季节性差异对诊断慢性咳嗽的价值有限。西方系列研究结果表明，慢性咳嗽的性别分布特点为女性/男性比例为1.3～2.6[5～7，13]。本调查中，受试者主要为女性。其余在中国进行的研究中，女性/男性比例为0.9～1.3[14～16]。因此中国患者女性占优势的比例较英美似乎较低，该原因尚未明确，今后仍有待于进一步研究。本研究结果表明，成年人不同年龄组别常见病因谱并不存在独特情况，这与Smyrnios等[32]和Wei等[33]的报道一致。因高血压的发病率与年龄有关，我们有理由推断年长者血管紧张素转换酶抑制剂相关性咳嗽的发病率更高。在Mello等[13]的研究中，时间、特征以及合并症不能提示慢性咳嗽的诊断。然而在本研究中，发病时间及病史有助于诊断慢性咳嗽的某些病因。Mello等[13]的研究中发现多种病因者的比例更高(59%)。在本研究中，单一病因比例更高，此外样本数目较大，这些均可能导致两项研究之间产生差异。低环境温度、下丘脑—垂体—肾上腺轴功能以及夜间气道炎症加剧这些机制均有助于解释CVA患者出现夜间咳嗽[34，35]。本研究有一定的局限性。首先，与其他全球范围内调查慢性咳嗽病因的研究相似，医院进行的调查结果可能与基于社区的研究结果不甚一致。其次，我们应该意识到全球范围内不同医疗系统存在重大差异。在西方国家，如英国或美国，患者起初会选择向社区医师求诊。患有合并症或者病程较久的患者可医院或专家门诊就诊。在中国以及日本的医疗卫生体制下，患者只能不经推荐而直接到专家门诊处求医。因此，我们认为本研究结果的代表性可能更好。18、ChungKF,PavordID.Prevalence,pathogenesis,andcausesofchroniccough.Lancet;():–、BirringSS,etal.Chronictonsillarenlargementandcough:preliminaryevidenceofanovelandtreatablecauseofchroniccough.EurRespirJ;23(2):–、FujimuraM,etal.Bronchodilatorresistivecoughinatopicpatients:bronchialreversibilityandhyperresponsiveness.InternMed2;31(4):–、TheJapaneseRespiratorySociety.Prolongedandchroniccough.Respirology;11(Suppl):S–S、FujimuraM,etal.Eosinophilictracheobronchitisandairwaycoughhypersensitivityinchronicnon-productivecough.ClinExpAllergy;30(1):41–、FujimuraM,etal.Detectionofeosinophilsinhypertonicsalineinducedsputuminpatientswithchronicnonproductivecough.JAsthma7;34(2):–、ZouD,etal.Epidemiologyofsymptom-definedgastroesophagealrefluxdiseaseandrefluxesophagitis:thesystematicinvestigationofgastrointestinaldiseasesinChina(SILC).ScandJGastroenterol;46(2):–、MohammedI,etal.Geneticinfluencesingastro-oesophagealrefluxdisease:atwinstudy.Gut;52(8):–、El-SeragHB,etal.GastroesophagealrefluxamongdifferentracialgroupsintheUnitedStates.Gastroenterology;(7):–、ButlerLM,etal.ProspectivestudyofdietarypatternsandpersistentcoughwithphlegmamongChineseSingaporeans.AmJRespirCritCareMed;(3):–、NilssonM,etal.Obesityandestrogenasriskfactorsforgastroesophagealrefluxsymptoms.JAMA;(1):66–、BurneyPG,etal.TheEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey.EurRespirJ4;7(5):–、JansonC,etal.DeterminantsofcoughinyoungadultsparticipatingintheEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey.EurRespirJ;18(4):–、FordAC,etal.Coughinthe
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